健康说明
本次长途旅行，时间长、温差大、部分地区海拔高、当地接待条件有限；报名前请仔细阅读相关注意事项。游客在充分了解旅途的辛苦和行程中医疗条件有限的前提下，确定自己的身体健康状况适合参加本次旅游活 动后方可报名参团。因个人既有病史和身体残障在旅游行程中引起的疾病进一步发作和伤亡，旅行社不承担 任何责任，现有的保险公司责任险和意外险条款中，此种情况也列入保险公司的免赔范围。旅行社为非健康 医疗专业咨询机构，无法判定游客的身体健康状况是否适合参加本次旅游活动，游客在旅行社签订旅游合同， 即视为游客已经了解本次旅行的辛苦程度和行程中医疗条件有限的前提，并征得专业医生的同意；
①报名时旅游者应确保身体健康，保证自身条件可完成旅游活动，身体健康状况不佳者，请咨询医生是否可 以参加本次旅游活动，根据自身情况备好常用药和急救药品，因自身疾病而引起的后果，游客自行承担责任.
②游客出现急症请主动通知工作人员，旅行社将协助游客就进送往当地医疗机构检查治疗。
③特别申明：孕期的女士不得报名参加本团，因游客个人隐瞒身体状况或不知道个人已经怀孕导致参团期间 发声的意外，旅行社概不承担任何责任，怀孕游客自行担责。
④有听力、视力障碍的游客须有健康旅伴陪同方可参团；
⑤有严重高血压、心脏病、哮喘病、有中风病史等易突发疾病及传染病、和无行为控制能力的不能报名参团。 本社在与您订立旅游合同之前，已经就本次旅游活动的行程安排、服务标准、旅游目的地的地理及气候特征、 旅游项目可能存在的风险、本次旅游活动不适宜参加的人群、旅游意外保险等情况进行了详细的说明和充分
的告知。鉴于您对上述告知事项的认知，您确认，您的身体健康状态适合参加本次旅游，并能够顺利完成本 次旅游活动。
老年人安全出游声明书
本人今年 周岁，报名参加 （下称旅行社)，
组织的 游。本次专列长途旅行，时间长、温差大，对参加着身体状况要求较高，旅行 社工作人员认为本人年事已高，需慎重考虑，并特别提示：本次旅游行程安排紧凑，节奏较快，对旅游者体 能有一定要求；行程中可能途经高山或低谷地区，通常在平原生活的人会有身体不适或强烈的应激反应；火 车、飞机、轮船、汽车等交通工具上均容易出现老年人因身体不适而发生人身伤害事故。旅行社为非健康医疗专业咨询机构，无法判定游客的身体健康状况是否适合参加本次旅游活动，游客在旅行社签订旅游合同，
即视为游客已经了解本次旅行的辛苦程度和行程中医疗条件有限的前提，并征得专业医生的同意；
本人特此声明：旅游报名表中填写的个人健康信息是真实的，没有隐瞒自己的特殊病史；参团旅游期间， 如因自身原因无法完成旅游行程或者发生人身伤害事故的，由本人承担不利后果和由此引发的一切费用，与 旅行社无关。
旅行社接待人员已经建议客人自愿投保旅游意外伤害保险，经过认真考虑后本人决定： 口购买 口旅游意外伤害保险；
口放弃 口旅游意外伤害保险（本人自愿承担全部风险）。
在旅游过程中，如果本人由于身体不适或其他原因导致本人不能继续完成行程，或需要旅行社协助提前 返回出发地的情况，本人承担全部责任以及发生的全部费用。
以上声明内容是本人的真实意思表示，对于本声明书各项条款旅行社工作人员已充分告知本人相关含 义，本人已阅读并完全理解各项条款的意思。若发生纠纷，以本声明中本人的声明为准。
陪同老年人出游人员（下称陪同人员）向旅行社作出如下承诺：
1、全程负责看管、照顾老年人（特别是在餐厅、浴室、卫生间或者雨天步行时，防止其发生摔伤、滑 倒等意外伤害事故）。
2、确保老年人不因走失、被盗等遭受人身及财产损失，监督、阻止其参加高风险旅游或者高风险娱乐 项目。
3、由于家里特殊原因，本人作为子/女，没有时间条件陪同老人参加该行程，并且知情该行程的详细情 况，同意在无家属子女陪同的情况允许客人单独参加该旅行社组织的旅游，行程中游客人身安全、财产安全 均由游客本人自行注意负责。
老年人（签字）： 身份证号：
陪同人员（签字）： 身份证号：
子女家属（签字）： 身份证号：
年 月 日
提示：
1 、70 周岁以上（含 70 周岁）老年人，建议不能单独参团旅游，原则上需要有 60 周岁以下（不含 60 周岁） 成年人陪同才能参团旅游。
2 、70 周岁以上（含 70 周岁）老年人参团旅游的，应当提供本次出游前一年内的医院体检报告。
特别说明
报名条件：有严重高血压、心脏病、哮喘病等易突发疾病及传染病、精神疾病患者谢绝参加，如有隐瞒病情 者后果自负，75 岁以上老年人须 60 周岁以下儿女或亲属陪同！
请参加本次活动的老年朋友携带好身份证、老年证、离休证及老年有关其它证件，否则不能享受门票优惠政策，证件优惠不能重复使用。
以上行程为参考行程，作为合同附件，届时在保证不减少景点、不降低服务标准的情况下，旅行社可根据实际情况和专列时刻点对行程顺序做出相应调整； 专列具体开行、抵离时间、车次以铁路局最后命令和站内 调度为准；若专列晚点或早到，旅行社并无违约，负责协调，根据实际情况对行程进行调整，并不减少景点， 不降低服务标准，但不承担经济赔偿；因专列政策性原因或者组团人数未达到专列人数，使专列未能成行， 则改走正班车或者全款退款
2、专列的车容车貌、设施、卫生、沿途站点加水、开水供应和餐车服务均由铁路部门负责，不属于旅行社 范畴,若有意见和建议可向列车员反应或拨打 12306 自行向铁路主管部门反映。
3、如遇人力不可抗拒因素造成的行程延误或变更，旅行社不承担由此造成的损失和责任，所产生的费用由 客人自理；游客因个人原因临时放弃游览、用餐、住宿等，造成实际损失的我社一概不退费用；严格执行《旅 游法》规定。餐厅、长途中途休息站、码头、车站、商业街等地的商店，景区或者酒店等提供的商店不属于 旅游法所指的购物商店，购买商品自行负责；请游客切勿误解，此类投诉我社无法受理，敬请谅解。
温馨提醒
1、此次活动药物需自理，您也可以视情况自带，尤其是特殊药品需自带，由于是长途旅行，建议自带毛巾、牙刷、拖鞋、肥皂、卫生纸、细绳等生活必须品以备用。
2、请您妥善保管好自己的钱财和贵重物品，在宾馆须寄存的请告知导游，由导游帮忙办理寄存手续，外出 游览贵重物品请随身携带。
3、由于地区差异，各地品味及风俗习惯不一，我们会尽量安排可口的饭菜，可能不如您家里或您居住的城 市口味，还请您谅解。
4、景区旅游期间或自由活动时，请小心谨慎，建议结伴而行，请不要和当地居民发生冲突，夜晚尽量不要 外出，以免发生不必要的麻烦，切忌不可购买路边小贩的食物，以免影响您的健康。
旅游产品相关事项提示（告知）书
尊敬的游客：
非常欢迎您参加本社组织的 。本告知书作为旅游合同附件。本社非常荣幸能有 机会为您提供旅游服务，为了保障旅游行程的顺利进行和您的人身财产安全，现就旅游行程中相关事宜进行 以下告知：
一、您应当保证提供给本社的个人身份证件真实、合法、有效，因你提供的证件存在瑕疵，致使您不能 登机、出入境或其它影响旅游行程等不利后果的，将由您自行承担相应责任。
二、本社不负责游客办理相关证件的义务，因公安、边防、出入境口岸等机关或者您本人的原因致使您 的相关证件的办理或者使用过程中出现问题，本社仅负有协助您向相关机关主张权利的义务。
三、旅游行程中，您应当服从导游或领队的安排，注意保护自身和随行未成年人的安全，妥善保管所携 带的行李物品。由于您个人过错导致人身伤亡和财产损失及由此导致需支出的各种费用，本社不承担赔偿责 任。四、在您自行终止本社安排的旅游行程后，或在不参加约定的活动而自行活动的时间内，发生人身、财 产损害的，本社不承担任何责任。
五、您在旅游行程中，对可能存在的风险一定要切实加以注意。在酒店卫生间、餐厅内一定要注意地面， 谨防跌倒；上下车辆或楼梯、登山时要格外留心；乘坐缆车、快艇等特殊交通工具或参加高风险旅游项目一 定要考虑到自己的身体状况并注意安全隐患；不要将贵重物品及大额现金放置在酒店客房；注意浏览并仔细 阅读各景点景区设立的安全提示标牌；在公共区域或道路上行走时应遵守交通规则；在境外不得参加各类黄、 赌、毒活动等等。以上事项，请您认真聆听并执行导游员的提示与说明。
六、您本次旅游的目的地的地形地貌特征为（平原□、草原□、河谷□、山地□、洞穴□、海滨□、冰 川□) , 参加旅游目的地的相关旅游项目时请注意项目经营者的现场提示或告知。
请切记以下注意事项：
1、 海滨浴场、海滩公园活动期间，请听从导游安排，禁止游客下海游泳；
2、 滑沙滑草骑马等娱乐项目有一定的刺激性，根据自己的身体条件选择适宜适时的娱乐项目，不要因 为贪玩忽略了安全；
3.潜水、探险、滑翔伞、热气球、动力伞、滑雪、卡丁车、摩托艇、游艇、水上飞伞、潜水、穿越高山、 峡谷、暴走以及蹦极、攀岩等项目属于高风险娱乐项目，请慎重选择。
七、您若自行放弃行程中本社统一安排的服务项目，相关款项不予退还。您下榻的酒店位置和标准以合 同约定为准，您不应以酒店位置偏远或自己主观上对酒店等级的判断主张本社违约。本社在旅游行程中赠送 的景点因故不能游览，景点门票费用不予退还。
八、对于旅游合同约定由本社安排的机场（车站）接送，本社安排的交通工具包括但不限于出租车在内 的各类交通工具。您本人自行到机场（车站）集合的，往机场（车站）的交通费用自理。
九、即便本社存在违约行为，您也应依法采取适当措施防止损失的扩大，不得以拒绝登机（车、船）， 拒绝住宿或者其它手段为要挟，强迫本社接受您的要求，否则，由此造成扩大的损失，您无权要求本社赔偿。
十、就您自身携带的行李物品而言，您与本社之间没有建立保管合同的法律关系。我社不接受未满十八 周岁、不具备完全民事行为能力的未成年人单独参团。未成年人必须有成年人陪伴方可参团，一起报名参团 的成人应当注意保护随行未成年人的安全并遵守旅游行业的相关安全规定，否则，发生人身损害、财产损失 事件时，由您承担相关责任。
十一、旅游行程中发生道路交通事故并造成您人身或财产损失的，若经依法认定，事故的责任方为第三 人的，您完全同意，将直接向事故的责任方请求赔偿，本社应当予以积极的协助。
十二、您未经本社同意擅自脱离旅游团队，视为您单方面解除旅游合同，本社不退还您的旅游费用。如 给本社造成损失，您应依法承担赔偿责任。
十三、旅游中，出现不能统一安排就餐的情况，本社将按照本次餐饮服务的标准退还未安排就餐的餐费。
十四、您在旅游行程中应服从本社及地接社的统一安排和要求，应当遵守旅游团队纪律，尊重旅游目的 地的宗教信仰、民族习惯和风土人情。
十五、为保证您的合法权益，本社已郑重推荐您就您将要进行的整个旅游行程投保各类旅游人身意外伤害保险，旅行社已经购买旅行社责任险，建议游客购买旅游人身伤害意外险，为自己提供全方位的保障。具 体年龄及旅游天数所对应的保额保费请参照所购买的意外险具体条款。
十六、若您系受其他旅游者委托代其与本社签署旅游合同，本社视同您已经取得委托人的充分授权，您 在旅游合同、旅游相关事先告知书、健康状况确认书等文件上签字确认后，应将相关内容充分向旅游者本人 说明和警示。若旅游者对您的签字确认有异议的，本社将要求您承担因此遭受的全部损失。
十七、《中国公民国内旅游文明行为公约》营造文明、和谐的旅游环境，关系到每位游客的切身利益。
做文明游客是我们大家的义务，请遵守以下公约：1）维护环境卫生。不随地吐痰和口香糖，不乱扔废弃物不在禁烟场所吸烟。2）遵守公共秩序。不喧哗吵闹，排队有秩序，不并行挡道，不在公众场所高声交谈。3） 保护生态环境。不踩踏绿地，不摘折花木和果实，不追捉、投打、乱喂动物。4）保护文物古迹。不在文物 古迹上涂刻，不攀爬触摸文物，拍照摄像遵守规定。5）爱惜公共设施。不污损客房用品，不损坏公用设施， 不贪占小便宜，节约用水用电，用餐不浪费。6）尊重别人权利。不强行和外宾合影，不对着别人打喷嚏，
不长期占用公共设施，尊重服务人员的劳动，尊重各民族宗教习俗。7）讲究以礼待人。衣着整洁得体，不在公共场所袒胸赤膊；礼让老幼病残，礼让女士；不讲粗话。8）提倡健康娱乐。抵制封建迷信活动，拒绝 黄、赌、毒。
十八、《中国公民出国（境）旅游文明行为指南》中国公民，出境旅游，注重礼仪，保持尊严。讲究卫 生，爱护环境；衣着得体，请勿喧哗。尊老爱幼，助人为乐；女士优先，礼貌谦让。出行办事，遵守时间； 排队有序，不越黄线。文明住宿，不损用品；安静用餐，请勿浪费。健康娱乐，有益身心；赌博色情，坚决 拒绝。参观游览，遵守规定；习俗禁忌，切勿冒犯。遇有疑难，咨询领馆；文明出行，一路平安。
十九、您已就参加本次旅游活动的相关情况征得近亲属的同意，若因您身体健康状况导致人身损害或其 它后果的，您自行承担责任，发生的相关费用亦由您或您近亲属悉数承担。若您系受其他旅游者委托代为签 署本确认书的，您应保证已经获得该旅游者的充分授权，并在签署本确认书之前充分向旅游者了解、询问了 其身体健康状况。否则，因此产生的一切责任和后果将由您承担。
请仔细阅读以上内容，签字即视为您对《行程单》、《旅游合同》、《告知书》、《健康说明》、《特别说明》、《温馨提醒》等内容的解释和说明已经完全知悉和理解，并无任何异议。
签订人（签字或盖章）： 签订时间：